Promotieonderzoek geeft inzicht in klinisch redeneren
Op 7 juni promoveert onderwijskundig adviseur Jettie Vreugdenhil op het onderwerp klinisch redeneren. In haar proefschrift How to train clinical reasoning in nursing students onderzoekt Vreugdenhil hoe verpleegkundigen redeneren, hoe studenten verpleegkunde zich dit redeneren eigen maken en hoe zij dit efficiënter kunnen leren.
Vreugdenhil werkte jaren als verpleegkundige op de afdeling neurologie, locatie VUmc Amsterdam UMC en werd daar uiteindelijk leidinggevende. Daarna maakte zij de overstap naar de Amstel Academie, Praktijkopleidingen voor verpleegkundigen. ‘Toen mijn kinderen groot waren, had ik de tijd om verder te studeren en deed ik aan de UvA de master Evidence Based Practice’, vertelt zij, ‘dit is een studie waarin je veel leert over statistiek en onderzoeksmethoden. Ik zette een onderzoek op en schreef een artikel.’
Promotietraject
Na haar studie werd Vreugdenhil benaderd om het onderzoek ook echt uit te voeren. ‘Ik ging een promotietraject doen aan de faculteit der Geneeskunde VU en kwam terecht bij Rashmi Kusurkar, die onderzoek doet naar onderwijs. Mijn onderzoek richtte zich op het trainen van klinisch redeneren bij studenten Verpleegkunde.’
Klinisch redeneren
‘Klinisch redeneren kun je omschrijven als de manier waarop zorgprofessionals denken als ze een patiënt zien’, vertelt Vreugdenhil. ‘Ze stellen zichzelf vragen als ‘Wat is er aan de hand?’, ‘Hoe is dit ontstaan?’, ‘Wat kunnen we eraan doen?’ en ‘Welk verloop kunnen we verwachten?’ Mijn onderzoek vond plaats in de dagelijkse praktijk. Klinisch redeneren gebeurt in je hoofd, maar wordt gevoed door ervaringen en waarschijnlijk ook door erover te praten.’
Artsen vs verpleegkundigen
Vreugdenhil deed voor haar promotie vier onderzoeken. ‘Als eerste deed ik een integrated review naar het verschil in redeneren tussen artsen en verpleegkundigen. Artsen denken vooral in oorzaak en gevolg. Verpleegkundigen denken meer in logische verbanden. Heeft een patiënt pijn na een operatie, dan ligt dat aan de operatie.’
Het tweede onderzoek richtte zich vooral op het klinisch redeneren van verpleegkundigen. Vreugdenhil vroeg gespecialiseerde verpleegkundigen met meer dan 10 jaar ervaring op hun afdelingen hardop na te denken over 20 patiëntenproblemen. ‘We ontdekten dat, net zoals bij artsen, ervaren verpleegkundigen scripts bouwen op basis van hun ervaringen. Deze scripts helpen bij het sneller en beter herkennen en vaststellen van problemen.’
Verpleegkundigen bleken ook nog andere kennis op te slaan. Vreugdenhil: ‘Die kennis heeft met het menselijke aspect te maken: hoeveel last heeft de patiënt van de klachten? Wat is de impact op de kwaliteit van leven?’
“Studenten gaven aan meer facetten
van de patiënt te zien dan voorheen”
Aanleren
In het derde en vierde onderzoek onderzocht Vreugdenhil gericht het aanleren en evalueren van klinisch redeneren door studenten. ‘De ervaring leert dat studenten veel indrukken krijgen op hun werkvloer, zeker in het begin. Ze moeten veel filteren om tot helder klinisch redeneren te kunnen komen’, zo constateert Vreugdenhil.
Vreugdenhil ontwikkelde een rubric: een tabel waarmee je het redeneren van studenten efficiënt en betrouwbaar beoordeelt, om zo een beeld te krijgen van hoe zij denken.
Ook stelde zij een eenvoudige debriefing op met praktijkopleiders en testte die in de praktijk. ‘Hierin stellen studenten elkaar 4 vragen over de patiënt die zij vandaag gezien hebben. Doel is de ervaringen onder woorden te brengen en in het geheugen op te slaan. Deze strategie stimuleerde het klinisch denken van de studenten. Studenten gaven aan meer facetten van de patiënt te zien dan voorheen.‘
Lastig toepassen
Het onderzoek biedt handvatten om de kloof te dichten tussen wat studenten over klinisch redeneren leren op hun opleiding en de echte praktijk. Toch blijkt het daadwerkelijk toepassen van deze kennis in de praktijk nog lastig. Vreugdenhil: ‘Vaste routines op afdelingen verhinderen vaak het invoeren van een nieuwe werkwijze. Zo moet de debriefing passen binnen de dagelijkse structuur van de afdeling. Het beste werkt het als nieuwe werkwijzen worden ingepast in bestaande interventies op de afdeling.’
Verpleegkundig redeneren
Jettie Vreugdenhil wil haar onderzoek aangrijpen om een lans te breken voor het verpleegkundig klinisch redeneren: ‘Je hebt als verpleegkundige meer contact met de patiënt dan een arts. Je ziet hoe mensen in het leven staan en hun ziekteproces doormaken. Je ontmoet familie en hebt zo ook zicht op de omgeving. Je betrekt de patiënt in het maken van het zorgplan. Meer dan de arts wil de verpleegkundige de hele patiënt zien.’